武南病院・武南病院附属クリニック

委託検査（画像診断装置の共同利用）は、当クリニックに単純MRI撮影のみをご依頼いただく検査です。原則、当クリニックにおける医師の診察や窓口負担金は発生いたしません。
ご依頼元の医療機関様はレセプトによる保険請求を行っていただき、当クリニックから下記委託検査費用を実費請求させていただきます。
初めて当院にてMRI共同利用を行う際には、ご依頼医療機関様と当院において「MRI共同利用契約書」を取り交わす必要があります。「MRI共同利用契約書」は2部作成し、お互いに署名・捺印したものを1部ずつ保管といたします。
2部作成できましたら、当院までご郵送をお願いいたします。
当院での署名・捺印後、1部を郵送させていただきます。
「MRI共同利用契約書」はこちらよりダウンロードしてください。

ご依頼方法

1. お電話でご予約をお願いいたします。

   社会医療法人社団大成会
   武南病院附属クリニック
   070-1404-7428（予約直通）

   担当の診療放射線技師に、検査のご希望日をお伝えください。
   ※ご希望に添えない場合もございますので、患者様がご来院可能な日程を複数ご確認ください

2. 検査依頼票を作成し当クリニックまでFAXにてご送付ください。
   FAX：048-282-8223
   ※検査依頼票はこちらよりダウンロードしてください。
   ※受信次第、こちらから貴院宛に確認のFAXをいたします。
3. 検査依頼票を患者様へお渡しいただき、検査当日ご持参いただくようお伝えください。
   ※依頼元医療機関様にて控えの保管をお願いいたします。

検査当日

1. 1階受付窓口にて受け付け
2. ロビー（⑪番）にて待機
3. 検査実施
4. 患者様に撮影データをお渡し
   ※依頼元医療機関様に直接送付または読影をご希望の場合は発送まで数日頂戴いたします。

委託検査費用（共同利用料）

• MRI撮影 ・・・・・・10,640円（税込）
  当院のMRIは1.5テスラ（単純撮影における保険点数：1,330点）です。
• 電子画像管理加算・・・960円（税込）
  電子運用のため上記加算（保険点数：120点）が加算されます。
• 合計 ・・・・・・・・11,600円（税込）

※読影レポートを希望される場合、1検査あたり別途3,500円（税込）を申し受けます。

※診療報酬改定や機器・施設基準等の変更があった場合、料金の見直しを行います。

※委託検査費用（共同利用料）は毎月末締め、翌月初めに請求させていただきます。

依頼元医療機関様における注意事項

• 読影は外部委託しております。レポートはあくまで先生方の診断の参考としてください。
• 保険請求の際、「MRI撮影（1.5テスラ以上3テスラ未満）（画診共同）」で算定して下さい。
• 別紙MRI検査依頼票の「⑩検査前確認項目」を漏れなくご確認いただき、該当する金属及び機器がMRI撮影可/不可のご判断をお願いいたします。

依頼元医療機関様における注意事項

• 造影剤を使用する撮影は事前に当クリニックにて医師の診察を行うため、通常のご紹介となり、診療情報提供書が必要です。まずはお電話でご相談ください。